日本人中医師在籍中医専門クリニックBODY&SOUL

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 三井住友 東京海上火災 損保ジャパン日本興和 AIU保険 AIG保険 日本興和損害保険 あいおいニッセイ同和損保 Prestagegヘルスケア  日本発行クレジットカード付帯保険 企業保険 国民健康保険 保険なし その他

■上記保険で「Prestage各社ヘルスケア」を選ばれた方は、お勤め（保険者様代表の方がお勤めの）会社名を下記にご記入ください。

■上記保険で「日本発行のクレジットカード付帯保険」を選ばれた方は、下記内容についてもご記入ください。
①クレジットカードの名称（例：ANAカード・JALカード・EPOSカード・三井住友カード　など）

②カードの色（例：ゴールド・シルバー・ブルー・えんじ色など）

③クレジットカードの種類

 VISA Master JCB AMEX Diners 銀聯 その他

④最近一番最後に、日本を出国された年月日（　　　年　　月　　日）

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